Meu plano não cobriu custos de cirurgia. O que posso fazer?

Minha família tem um plano de saúde que cobre apenas pronto-socorro e internação hospitalar, no sistema de reembolso. Minha mãe sofreu uma queda, quebrou o tornozelo e precisou passar por uma cirurgia de emergência. O plano não cobriu todo o custo de hospital, médico e anestesista, como imaginávamos que seria feito. O que eu posso fazer? Estou preocupada porque meu pai já tem 60 anos, e minha mãe, 57. Li hoje no jornal que, embora seja previsto em lei, as seguradoras não querem ter novos clientes nessa faixa etária. Como posso resolver esse problema?

Eduardo Winston, CFP®, responde:

A pergunta nos leva ao objetivo central do planejamento financeiro: viabilizar a realização dos objetivos pessoais e não figurar como um desses objetivos. Nesse caso, temos a aquisição de um plano de saúde como uma alternativa para obter o tratamento esperado quando necessário.

Para que possamos entender melhor a questão, é necessário que partamos do princípio de que isso é simplesmente uma socialização de risco, motivo pelo qual, além de cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo, as seguradoras também oferecem esses planos.

Para que fique mais claro, imaginemos uma situação extremamente simplificada de um plano de saúde que cubra somente um tipo de tratamento. Vamos supor infarto do miocárdio. Consideremos ainda que o tratamento de infarto custe R$ 10 mil.

Todos estamos sujeitos a sofrer um infarto e, não tendo um plano de saúde, teríamos que desembolsar R$ 10 mil com o tratamento. Então, contratamos um plano de saúde pelo qual pagamos R$ 1 mil por ano. Na prática, a cada ano que não enfartamos, “perdemos” R$ 1 mil. Após dez anos (desconsiderando os juros), poderíamos ter feito uma reserva suficiente para cobrir as despesas com tratamento de um eventual infarto.

Sob a ótica da seguradora, imaginemos que, estatisticamente, 8% dos membros de um determinado grupo enfarte por ano. Então, se 100 membros contrataram o plano, a expectativa é que gastemos R$ 80 mil com sinistros. Logo, teríamos R$ 20 mil de resultado operacional, no ano.

O exemplo acima, embora absurdo pela simplificação, serve para ilustrar a lógica desse mercado e, então, orientar o leitor em sua tomada de decisão. Tenha em mente que optar por um plano com mais coberturas implica pagar um prêmio maior e, naturalmente, as operadoras de plano de saúde irão avaliar o “risco” de seus beneficiários. Como dizemos: “não há almoço grátis”.

Voltando ao mundo real, a situação é muito mais complicada. Diferentemente de outros ramos, no que se refere à saúde, não há teto para os sinistros, pois não há como saber que tipos de tratamento que uma pessoa ira demandar durante seu contrato. Além disso, a medicina evolui com uma velocidade incrível e a cada dia surgem novas alternativas de exames e tratamentos, que acabam pressionando a conta das operadoras. Tomando o trauma de tornozelo como exemplo, temos atualmente diversas alternativas de tratamento e, em alguns casos, a variação de custo entre elas é superior a 1.000%.

Naturalmente, um setor com tamanha complexidade e criticidade tem uma regulação específica e a Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável. Sendo assim, a melhor indicação é que você entre em contato com a agência, relate o caso e veja se há subsídios para acionar sua seguradora. Se ainda assim, a resposta não for convincente, o Procon pode dar uma segunda orientação e, em sendo o caso, inclusive indicar os caminhos para uma demanda judicial.

Independentemente da solução encontrada, o exemplo é válido para nos lembrar da importância de incluirmos esse tópico em qualquer planejamento financeiro.

Eduardo Winston é Planejador Financeiro Pessoal e possui a Certificação CFP® (Certified Financial Planner) concedida pela Planejar – Associação Brasileira de Planejadores Financeiros. E-mail: [email protected]

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Texto publicado no jornal Valor Econômico em 23 de janeiro de 2021